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乳腺外科



診療実績

手術件数は2015年までは年間100-130件を推移していたが、2016年以降は増加の一途を辿っています。2019年3月からは従来の乳房温存手術、乳房全切除術に加え、乳頭・乳輪温存乳房全切除術、乳頭・乳輪温存乳房全切除+一次乳房再建術を行っています。また、術前リンパ節転移陰性症例(cN0)、また術前リンパ節転移陽性(cN1)にて術前化学療法をおこないcN0となった症例に対してRI併用センチネルリンパ節生検を適応とし、術中迅速診断を行い転移陰性が確認できれば腋窩リンパ節郭清の省略を行っております。

手術件数グラフ

乳癌

乳がんとは

2016年の統計では日本では年間約9万人を超える方が乳がんにかかることが報告され、罹患は女性がんの第1位となっております。乳房は主に母乳を分泌する乳腺組織と脂肪組織から形成されております。乳腺組織には母乳が作られる「小葉」からその通路となる「乳管」があり、乳がんはここから発生して増殖しながら進展していきます。この「小葉」「乳管」の中に留まっている乳がんを「非浸潤がん」といい、原則リンパ節転移や遠隔転移をすることは無いと考えられています。一方、「小葉」「乳管」の壁を超えて広がるものを「浸潤がん」といい、リンパ節転移や遠隔転移をする可能性がでてきます。「非浸潤がん」を放置すると多くのものは「浸潤がん」になるといわれております。手術前に組織診等で「非浸潤がん」と診断されても、それは病変の一部をみて判断したものであり実際にはどこかに浸潤している部位があるかもしれません。そのため、治療法を考える際には画像等を総合的に判断して慎重に検討する必要があり、また手術で摘出した際には「浸潤がん」と診断されることも多くあります。

乳がんの診断

診断は外来にて問診、視触診、マンモグラフィ、超音波を基本として病変を同定し、細胞診、組織診(コア針生検)を用いて良性・悪性の診断を行っています。マンモグラフィでは描出され悪性が疑われるが、超音波検査において描出されない病変に対してステレオガイド下マンモトーム生検 (ST-MMT) を実施し、極早期の乳がん診断を行っております。
乳がんと診断された症例に対してはCT、MRI、PETCT、骨シンチ、腫瘍マーカーによる全身的な広がり診断を行い、臨床的ステージを決定しています。腋窩リンパ節転移が疑われる症例には積極的に細胞診を行い、正確なステージングを心がけております。更に組織診(コア針生検、ST-MMT)で採取された腫瘍の免疫染色からエストロゲン受容体(ER)、プロゲステロン受容体(PgR)、HER2受容体、Ki67を評価し、腫瘍のサブタイプを判断し治療方針を決定しております。また、質問紙調査票により家族歴から必要な症例に対しては当初より遺伝カウンセリングを行い、必要に応じて遺伝学的検査を行い、術式を決定しております。

マンモグラフィ

  • マンモグラフィ
    乳房専門のX線撮影装置並びにその画像のことを指します。乳房の情報を得る為の基本的な検査です。プラスチック板とイメージング板で乳房をはさんで圧迫して放射線照射によって画像を取得します。豊胸術を施行している方、V-Pシャントをされた方は破損の可能性があるために事前に御連絡ください。
    正確な診断をするには正しい画像が撮影されていること、正しい読影(画像を見て解釈をすること)が必要です。当院ではNPO法人精中機構(日本乳がん検診精度管理中央機構)が主催するマンモグラフィ講習会にて認定された放射線技師が正しく管理されたマンモグラフィ装置で撮影を行います。乳腺外科医師はNPO法人精中機構が主催するマンモグラフィ講習会にて試験を受け評価A以上を取得し、更には医師に対する講習会講師を行っております。これらによって、当施設はマンモグラフィ画像を正しく撮影し、自ら正確な判断を下せる能力を持つだけではなく、他者にこれらの方法を指導できる能力を持っていることを示しております。

    • 超音波
      乳房の情報を得る為の基本的な検査です。患者さんには仰向けに寝ていただき、胸を張った状態で検査を行います。患者さんの体表面にプローブを当て、プローブからでる人体に無害な超音波(音)を用いて画像を作ります。対表面から直接腫瘍を画像化でき、簡便であり、腫瘍に直接針をさして細胞をとり、病理診断をすることが出来るなど非常に重要な検査です。
      マンモグラフィ同様、正確な診断をするには正しい画像が撮影されて正しい読影が可能になります。当院ではNPO法人精中機構(日本乳がん検診精度管理中央機構)が主催する超音波講習会にて認定された医師が正しく管理された超音波装置で検査を行います。乳腺外科医師はNPO法人精中機構が主催する超音波講習会にて試験を受け評価Aを取得し、更には医師に対する講習会講師を行っております。これらのことは、当施設はマンモグラフィ同様、超音波画像も正しく撮影し、自ら正確な判断を下せる能力を持つだけではなく、他者にこれらの方法を指導できる能力を持っていることを示しております。

      • CT
        放射線を使って体内の構造を画像化します。造影剤を使用することがあります。主に頚部から骨盤までの遠隔転移の評価の為に行います。乳房に使用することで、病変の広がりやリンパ節転移を可視化することが出来ます。造影剤による副作用の可能性もあります。

        • MRI
          磁気を使って体内の構造を画像化します。造影剤を使用することがあります。部位を絞って検索することがあります(例 乳房、脳)。乳房に使用することで、病変の広がりを可視化することが出来ます。広範な部位の検査には不向きです。金属が体内にある場合検査が不可能な場合があります。造影剤による副作用の可能性もあります。

          • PETCT
            放射線を使って体内の構造を画像化します。造影剤を使用します。主に頚部から骨盤までの遠隔転移の評価の為に行います。被爆線量が多い傾向があります。

            • 骨シンチ
              がんに取り込まれる性質がある放射性同位元素(ラジオアイソトープ)を朝に注射後、午後に画像撮影し、骨に乳がんの転移が無いかどうかを調べる検査です。

              • 腫瘍マーカー
                がん細胞が体内に存在するときに血液中で増加する物質を採血によって測定する方法です。がんであっても数値が上がらないこともあるため、検診としての根拠はありません。術後の定期検査で測定することは現在あまり意義がないとされています。乳がんが再発したとき治療の効果をみるために使われます。

              これらの検査はどの検査も一長一短あり、一つの検査で全てが分かるというものはありません。必要な検査を過不足無く行うことが重要と考えております。

乳がんの治療

治療は乳がんのサブタイプ、ステージ、全身状態、患者さんの希望等を総合して決めております。下記は乳がんのサブタイプとその薬物治療を纏めたものです。

乳がんのサブタイプとその薬物治療を纏めた表

乳がんのサブタイプと薬物治療

  • 周術期治療
    術前後の治療は主に日本乳癌学会ガイドライン、St.Gallenコンセンサス、NCCNガイドラインの結果に沿って行われ、常に最新論文、学会発表を参考に最新の知見を加味した治療方針を取り入れております。適応が有る場合には臨床試験への参加を促しております。

  • 局所療法

  • 手術
    手術は基本的には前日入院(休日の場合はその直近の稼働日)となっています。平均の入院期間は11日程度です。乳房温存手術、(乳頭・乳輪温存)乳房全切除術をおこなっています。温存手術の場合は原則術中迅速診断を行い、手術中に切除範囲にがん細胞の遺残が無いことを確認しております。
    術前リンパ節転移陰性症例(cN0)、また術前リンパ節転移陽性(cN1)にて術前化学療法をおこないcN0となった症例に対してRI併用センチネルリンパ節生検を適応とし、術中迅速診断を行い腋窩リンパ節郭清の省略を行い、合併症を減らしております。
    これらにより必要十分な手術を心がけて術後合併症を減らす工夫を行っています。また、(乳頭・乳輪温存)乳房全切除症例における乳房再建手術も形成外科と連携して行い、一次・二次再建術共に可能となっております。
    また、摘出標本から腫瘍の大きさ(pT)、リンパ節転移の個数(pN)、エストロゲン受容体(ER)、プロゲステロン受容体(PgR)、HER2受容体、組織学的グレード、Ki 67、脈管侵襲(Ly, V)を判定し、術後治療の判断を行っております。術前治療を施行した方には、更に病理組織学的効果判定を行い、術後治療を決定しております。

  • 放射線療法
    乳房部分切除術を行った後、温存乳腺に放射線を照射し乳房内再発を予防します。乳房切除術を行った場合、原則放射線療法の必要はありませんが、リンパ節転移が多数発見された際には、胸壁や腋窩、鎖骨上窩などへ放射線を照射することにより再発予防を図ることがあります。
    放射線療法は、通常、手術後5-6 週間ほど行います。平日に毎日通院していただきます。専門の放射線治療医が担当します。1回の照射時間は、5分程度少しずつ行います。その理由はがん細胞を破壊しつつ、正常細胞への影響を最小限にとどめるためです。放射線の影響で、皮膚が日焼けしたように赤くなる、色素沈着や脱色、乳房が熱感をもつなどの副作用がみられることがあります。終了後徐々に改善していきます。皮膚症状が強い場合は外用薬などで対応します。

  • 全身療法

  • 薬物治療

  • 内分泌療法
    がん細胞の増殖にかかわる体内の女性ホルモンを調節して、がん細胞がふえるのを抑える「内分泌療法剤(ホルモン剤)」を用いた治療を「内分泌療法」と呼んでいます。具体的にはエストロゲン受容体(ER)、プロゲステロン受容体(PgR)陽性乳がん患者さんにおいて、体内の女性ホルモンであるエストロゲンを抑える治療です。内分泌療法を行うことで体内のエストロゲンの合成を抑制すること、またがん細胞が持つER・PgR受容体をブロックすること、脳下垂体に働き卵巣からエストロゲンを分泌させるホルモンを止めることでがん細胞の増殖、転移を防止する治療法です。閉経状態によって若干治療方針が異なります。また一般的に化学療法よりは副作用が少ないとは言われております。ER・PgR受容体陽性乳がん自体は腫瘍全体の8割と、使用できる患者さんは比較的多いと考えられます。

  • 化学療法
    化学物質によってがんの増殖を抑え、がん細胞を破壊する治療を「化学療法」と呼びます。EC(エピルビシン/シクロフォスファミド)、DTX(ドセタキセル)、PTX(パクリタキセル)、TC(ドセタキセル/シクロフォスファミド)等の治療や、全身状態・骨髄機能が良好な再発高リスクな患者様に対してドーズデンス化学療法(ddEC->ddPTX)を導入しております。化学療法の期間は12~24週と治療によって幅があります。化学療法は、活発に増殖する細胞に対して治療効果を及ぼすため、がん細胞だけでなく、皮膚や腸管、骨髄、毛根の細胞など、細胞が分裂し増殖することで機能を維持している組織や器官に副次的に影響が起こります。これを「副作用」と呼んでいます。
    ER陽性/HER2陰性乳がんにおいては、化学療法による利益が著しく低い腫瘍の存在が指摘されております。適応のある患者さんに対しては乳がん細胞の遺伝子検索を行い、その結果(再発リスクスコア)に応じて化学療法から得られる利益を予測し、適応を決めています。2019年3月現在のところこの検査は保険適応外となっております(約40万円)。

  • 分子標的療法
    がん細胞が持つ特徴を分子レベルでとらえ、それを標的にした薬である「分子標的薬」を用いて行う治療を「分子標的治療」と呼びます。当院では、HER2陽性乳がんに対する分子標的治療を導入しております。これらの治療は腫瘍表面にあるHER2タンパクに対して作用し、腫瘍の増殖を抑える作用があります。通常、周術期の患者様に対しては3週に1回の点滴治療にて1年間行います。副作用も軽微なものが多いとされております。しかしながら、HER2陽性乳がん自体は腫瘍全体の2割と、使用できる患者さんは限られております。
    これらは再発乳がんに対して使用される分子標的治療薬には血管内皮細胞増殖因子(VEGF)に対するモノクローナル抗体、CDK4/6阻害剤、mTOR阻害剤、HER2陽性乳がんに対する内服薬、またはgBRCA遺伝子異常に対する治療薬があります。

  • 免疫チェックポイント阻害剤
    近年は癌種に問わず遺伝子変異を対象とした治療が行われるようになりました。その一つとして腫瘍のマイクロサテライト不安定性(MSI)検査を行い、MSIが高値(MSI-H)であった症例に対して免疫チェックポイント阻害剤を使用しています。通常2週に1回の点滴治療にて1年間行います。副作用には特徴的なものがあり(IrAE)、専門的な対策が必要となることがあります。しかしながら、原則標準治療を施行した進行・再発乳がん患者様が対象であり、MSIが高値となる乳がんは全体の1%と、使用できる患者さんは非常に限られております。

  • 術前治療
    全身状態が良好で化学療法施行可能な患者様で化学療法が適応となる方には手術の前に化学療法を施行する治療を行っております。
    手術の前に化学療法を施行することで、化学療法の効果を画像化し客観的に評価できる、腫瘍が縮小することにて温存手術が可能になることがある、などの利点があります。
    また、化学療法にて縮小した腫瘍を手術で取り除き、病理学的にその効果を判定することで、事前に用いた化学療法の効果を確認することが出来ます。化学療法の効果が十分であれば同じ化学療法を継続、不十分であれば他の化学療法を使用することで生存率が向上することが複数の研究で報告されています。

妊孕性(にんようせい)温存

化学療法を行うことにより卵巣機能が低下し、妊娠できる力が低下することが懸念されております。中には化学療法にて閉経になる患者さんも存在します。当院には卵子温存外来があり、個人の希望に応じて化学療法前に卵子(配偶子)温存を行い、その後乳がん治療を行うことで妊娠できる力を出来る限り温存してすることを心がけております。
また化学療法を施行せず、内分泌療法を行う患者さんも多くいらっしゃいます。現代の内分泌療法は5年から10年と長くなる傾向があります。内分泌療法中は催奇形性があるため、原則避妊となります。治療開始時が30歳代の方も10年が経過すると40歳代となり、加齢と共に自然に妊孕性が低下します。

進行・再発

進行・再発乳癌は、多数のがん細胞が全身にわたって広がり、根治的治療が極めて困難な状況を指します。治療は必然的に全身治療が中心となります。最新の薬物療法のメリットを最大限得ることができるよう配慮しつつ、QOLを重視して治療にあたり、腫瘍内科・放射線治療科・整形外科・脳神経外科・緩和ケア内科、歯科等とともに集学的な治療を行っています。
化学療法、内分泌療法、分子標的療法のみならず近年は血管内皮細胞増殖因子(VEGF)に対するモノクローナル抗体、CDK4/6阻害剤、mTOR阻害剤、HER2陽性乳がんに対する内服薬、またはgBRCA遺伝子異常に対する治療薬、免疫チェックポイント阻害剤も出現しており、積極的に取り入れております。
ER陽性/HER2陰性進行再発乳がんに対しては、内分泌療法や化学療法が中心となります。更に、内分泌療法に分子標的治療薬CDK4/6阻害剤やmTOR阻害剤を併用することで無増悪生存期間(PFS)が延長する為、可能な症例に対して積極的に行っております。またBRCAコンパニオン診断を行い分子標的治療の適応を決定しております。しかしBRCA検査を行うことで遺伝性乳がん卵巣がん症候群(HBOC)であることが判明することがあります(「遺伝カウンセリング」参照)。
ER陰性/HER2陰性進行再発乳がんにおいては、化学療法が中心となります。血管内皮細胞増殖因子(VEGF)に対するモノクローナル抗体と化学療法の併用も行います。BRCAコンパニオン診断を行い分子標的治療の適応を決定しております。前述の如くBRCA検査を行うことで遺伝性乳がん卵巣がん症候群(HBOC)であることが判明することがあります。
HER2陽性切除不能進行再発乳がんに対しては、抗HER2分子標的治療、分子標的治療+内分泌療法、分子標的治療+化学療法を中心に治療を行っています。
近年は癌種に問わず遺伝子変異を対象とした治療が行われるようになりました。その一つとして腫瘍のマイクロサテライト不安定性(MSI)検査を行い、MSIが高値(MSI-H)であった症例に対して免疫チェックポイント阻害剤を使用しています。しかしながら、MSI等の遺伝子検査を行うことで、一定の確率で家族性腫瘍の疑いが生じることになります。MSI-Hの場合約17%の確率でLynch症候群であることがわかります(「遺伝カウンセリング」参照)。

遺伝カウンセリング

BRCAコンパニオン診断を行い分子標的治療の適応を決定する際、前述の如くBRCA検査を行うことで遺伝性乳がん卵巣がん症候群(HBOC)であることが判明することがあります。
乳がんや卵巣がんの5-10%は、遺伝的な要因が強く関与して発症していると考えられています。その中で最も多くの割合を占めるのが、HBOCです。HBOCは、BRCA1遺伝子またはBRCA2遺伝子の生殖細胞系列の病的な変異が原因で乳がんや卵巣がんを高いリスクで発症する遺伝性腫瘍の1つです。HBOCは遺伝性の疾患で、生殖細胞系列におけるBRCA1/2遺伝子の変異は、親から子へ、性別に関係なく50%(1/2)の確率で受け継がれます。BRCA1/2遺伝子の病的変異を持つ家系で、乳がん、卵巣がんを、まだ発症していない家族に遺伝子検査をすることで、効果的な対策が可能となります。
腫瘍のマイクロサテライト不安定性(MSI)検査を行い、MSIが高値(MSI-H)であった患者様においては17%の確率でLynch症候群であることがわかります。Lynch症候群とは、子宮内膜がん、大腸がんをはじめとして、胃がん、卵巣がん、小腸がん、胆道がん、腎盂・尿道がんなどが発症しやすい家族性腫瘍症候群であることが知られています。Lynch症候群と診断されても、70歳までに大腸がんを発症する確率は男性54~74%、女性は30~52%です。また、70歳までに子宮内膜がんを発症する確率は28~60%です。Lynch症候群の患者さんに対しては、サーベイランス(がん検診)が有効であると考え、ガイドラインに基づいた長期のがん検診を推奨しています。
HBOCやLynch症候群等、家族性腫瘍の発症が心配な場合は、専門の医師やカウンセラーに相談し詳しく説明を受け、将来の健康について専門家の意見とアドバイスを受けることが勧められます。プライバシーにも十分な配慮が必要で、遺伝カウンセリングの結果により、検査希望者に遺伝子検査を実施します。 遺伝カウンセリングでは、患者さんご本人やご家族の状況をお聞きし、医学的情報をわかりやすく説明いたします。さらに、予防や早期発見・早期治療、また社会的サポートについてなど、役立つ情報をお伝えし、患者さんが自分に合った、よりよい対処法を選択する手助けをする役割があります。
これらの遺伝子検査、家族性腫瘍に対しては専門的な知識が必須であり、当院では認定遺伝カウンセラーによる遺伝カウンセリングを受けることが可能であります。遺伝カウンセリングはプライバシーが配慮され、患者様の理解に努め、その自己決定を尊重し、その管理、対策が行われております。
当施設は日本HBOCコンソーシアムのホームページにおいて BRCA遺伝子検査・遺伝カウンセリングを実施している施設として紹介されております ( http://hboc.jp/facilities/index.html#miyagi ) 。

研究活動

科学研究費は「基盤研究C 化学・放射線療法で誘導される細胞老化応答を標的にした、乳がん補助療法の錬成(2016-2018)」「基盤研究C 治療誘導性の腫瘍代謝ネットワーク再編に注目した、乳がん補助療法の錬成(2019-2022)」を獲得しております。臨床研究としてJBCRG-M06(EMERALD)「HER2陽性進行・再発乳癌におけるトラスツズマブ、ペルツズマブ、タキサン併用療法とトラスツズマブ、ペルツズマブ、エリブリン併用療法を比較検討する第III相臨床研究」、「乳がん診療ガイドラインにおける運動に関する推奨の普及の実態とその促進・阻害要因-乳がんサバイバー対象の実態調査-」に参加しております。
今年から開始される一般社団法人日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構(JOHBOC)によるHBOC全国登録事業を初年度から開始しております。

医師紹介

名前 職名 専門医等
大貫 幸二
(おおぬき こうじ)
診療科長 日本外科学会 外科専門医・指導医
日本乳癌学会 乳腺専門医・指導医
日本超音波学会 超音波専門医
日本乳がん検診精度管理中央機構 検診マンモグラフィ読影認定医師
日本乳がん検診精度管理中央機構 乳がん検診超音波実施・判定医師
小坂 真吉
(こさか しんきち)
主任医長 日本乳がん検診精度管理中央機構 検診マンモグラフィ読影認定医師
山崎 あすみ
(やまざき あすみ)
医師 日本乳がん検診精度管理中央機構 検診マンモグラフィ読影認定医師