CT検査（単純撮影のみ）予約のご案内
当院では、 64 列マルチスライス CT 検査装置を設置し、画像検査を実施して い ます。
このたび地域の医療機関の先生方にも活用していただけるようCT 検査（単純撮影のみ）を開始しました。
詳しい予約の流れにつきましては、下記をご参照いただき、 必要事項を記載の上、地域医療連携室まで連絡してください。
なお、土日・祝日は休診日となっており、ご予約をお受けすることはできませんので、ご了承願います。
※あくまでも医師によるお申し込みについてお受けするものですので、患者様ご自身、もしく は ご家族様から
のお申し込みについては、お受けいたしかねますので、ご承知ください。
※共同利用による CT 検査ではありませんのでご注意願います。
このたび地域の医療機関の先生方にも活用していただけるようCT 検査（単純撮影のみ）を開始しました。
詳しい予約の流れにつきましては、下記をご参照いただき、 必要事項を記載の上、地域医療連携室まで連絡してください。
なお、土日・祝日は休診日となっており、ご予約をお受けすることはできませんので、ご了承願います。
※あくまでも医師によるお申し込みについてお受けするものですので、患者様ご自身、もしく は ご家族様から
のお申し込みについては、お受けいたしかねますので、ご承知ください。
※共同利用による CT 検査ではありませんのでご注意願います。
予約の流れ
1．「 CT 検査予約申込書 兼 診療情報提供書」 及び「 CT 検査 問診票・同意書」をダウンロードし、 患者情報等
必要事項を記載してください。
2．「 CT 検査予約申込書 兼 診療情報提供書」 及び「 CT 検査 問診票・同意書」 を FAX 022 384 9162で送信し、
その後地域医療連携室（022 384 2236 ）までお電話ください。
3．電話にて検査予約日を 調整し 、「 CT 検査の予約票」 を FAX にて返信します。
※CT 検査については、依頼元である主治医の先生から説明いただき、患者様の同意を取得願います。
必要事項を記載してください。
2．「 CT 検査予約申込書 兼 診療情報提供書」 及び「 CT 検査 問診票・同意書」 を FAX 022 384 9162で送信し、
その後地域医療連携室（022 384 2236 ）までお電話ください。
3．電話にて検査予約日を 調整し 、「 CT 検査の予約票」 を FAX にて返信します。
※CT 検査については、依頼元である主治医の先生から説明いただき、患者様の同意を取得願います。
検査当日
1．CT 検査当日は、「保険証」、「申込書兼診療情報提供書」、「問診票兼同意書」の原本を持 参し 、受付
窓口にて手続きを済ませてください。
2．当院の担当医にて、 持参いただいた「申込書兼診療情報提供書」および「問診票兼同意書」、「 CT 検査の
予約票」 の内容について当日の体調も含め、改めて確認します。
3． CT 検査を実施します。（検査時間は、約 10 分～20分程度です。）
4． CT 検査が終了しましたら、会計窓口にて医療費をお支払いいただきます。
〈 費用 〉 CT 検査料（検査前 診察含む) 6,050 円
結果郵送料（結果報告書、CD ROM） 600 円 計 6,650円 ※3割負担の場合
※結果は後日郵送しますので、 依頼元である主治医の先生から結果説明をお願いします。
窓口にて手続きを済ませてください。
2．当院の担当医にて、 持参いただいた「申込書兼診療情報提供書」および「問診票兼同意書」、「 CT 検査の
予約票」 の内容について当日の体調も含め、改めて確認します。
3． CT 検査を実施します。（検査時間は、約 10 分～20分程度です。）
4． CT 検査が終了しましたら、会計窓口にて医療費をお支払いいただきます。
〈 費用 〉 CT 検査料（検査前 診察含む) 6,050 円
結果郵送料（結果報告書、CD ROM） 600 円 計 6,650円 ※3割負担の場合
※結果は後日郵送しますので、 依頼元である主治医の先生から結果説明をお願いします。
CT検査予約申込必要書類はこちら
◇ CT 検査予約申込書 兼 診療情報提供書
◇ CT 検査 問診票 ・ 同意書
◇ CT 検査 問診票 ・ 同意書