診断書の申し込み
・「診断書等交付申込書」を記入の上、中央受付『診断書受付窓口』に提出してください。
※受付時間は、平日（土･日･祝日を除く）8時30分～17時となっております。
・お申し込みの際に必要となるもの
| ご本人 | ご家族の場合 | 保険会社などご家族以外 |
| ・診察券 ・健康保険証 ・診断書等の用紙 |
・診察券 ・健康保険証 ・診断書等の用紙 ・お申し込みされる方の身分証明証 （運転免許証、健康保険証など） |
・診察券のコピー ・健康保険証のコピー ・診断書の用紙 ・お申し込みされる方の名刺 ・委任状（原本） |
・料金は申込時にお支払いただきます。
主な料金（※詳細は窓口でお尋ねください）
当院の書式による診断書・・・・・・・・・・・・・・ 3,300円（税込）
生命保険等書式が指定されている診断書・・・・・・・ 6,600円（税込）
支払証明書等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1,100円（税込）
当院の書式による診断書・・・・・・・・・・・・・・ 3,300円（税込）
生命保険等書式が指定されている診断書・・・・・・・ 6,600円（税込）
支払証明書等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1,100円（税込）
- 診断書のお渡しまでに2～3週間ほどいただいております。
内容によっては1か月以上かかる場合もありますので、あらかじめご了承ください。
特に手術を受けた方は、病理診断確定後の作成となりますので、それ以上の期間を要する場合があります。
余裕をもってお申し込みください。
※入院中の方は退院後のお申込みをお願いいたします。 - 書類の作成は診療科ごとの作成となります。
入院中に転科(診療科の変更)となられた場合や複数科の証明を希望される場合は、
診療科ごとに料金を頂戴いたします。文書作成料金は原則、先払いとなります。
お支払いが難しい場合は、受付の職員までご相談ください。 - 既に作成が済んだ診断書の修正は承っておりません。
事前に十分にご確認の上、お申し込みください。
やむを得ず、お申込み後に修正が行われた場合は、新たなお申込みとして別途料金を頂戴いたします。
また、申込者の都合によるキャンセル・返金は行っておりません。 - 診断書は医師の判断で作成しております。ご希望の内容に沿えない場合もございますのでご承知下さい。
傷病手当金申請書をお申し込みの場合は、証明期間の経過後に受付となります。
また、他院からの紹介で受診された場合は、当院初診日からの証明となりますのでご了承願います。 - 連絡先は、日中に連絡がとれる電話番号をご記入下さい。
- 申し込み内容を確認後、申込用紙の「控え」をお渡し致します。
「控え」は、文書をお受け取りいただく際に必要となりますので大切に保管して下さい。 - お引き渡しは 原則、中央受付『診断書受付窓口』でのお渡しとしております。
患者さんのご都合により、受取りをご郵送で希望される場合は、簡易書留(料金 444 円)で承ります。
事前に 1 階コンビニエンスストアまたは郵便局で切手をご購入下さい。
その場合、文書作成料金は先払いとなります。
※ お申込者以外の方がお受取りになられる場合は、委任状と受取られる方の本人確認書類等を必ずご持参下さい。（委任状は任意の書式で結構です。） - お申込日より6ヵ月を経過し、連絡が取れなかった場合、診断書等を処分させていただきますのでご了承ください。